VRAGENLIJST t.b.v. NATUURLIJK BEHANDELING

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn hebben we informatie nodig.
Wilt U daarvoor onderstaande vragenlijst invullen.

Na het invullen zijn er verschillende mogelijkheden:
1 U kunt de vragenlijst per email opsturen naar natuurlijkcbb@gmail.com   (i.v.m. de Europese privacywetgeving is het van belang te vermelden dat u dit onder eigen verantwoordelijkheid doet).
2 U kunt de vragenlijst per post opsturen naar Oosterzoom 59 9432 EH Peize.
U kunt de vragenlijst meenemen naar uw afspraak.

U kunt bellen over een afspraak met ons (na eerst de vragenlijst voor behandeling ingevuld en opgestuurd te hebben!) op telefoonnummer 0623182041. U wordt dan teruggebeld 

 
Hoe doet u dat?

Kopiëer alle onderstaande vragen in uw email naar Aafke en beantwoordt ze. Of voeg ze als bijlage (Word-bestand) bij uw email. Of stuur de ingevulde lijst per post.
 
Mogelijk heeft u niet zozeer specifieke klachten maar wilt u een NATUURLIJK Behandeling puur als ervaring beleven. Wellicht zijn onderstaande vragen dan minder van toepassing voor u.
 
Privacy

We doen ons best uw privacy te waarborgen. Onderstaande gegevens zijn uitsluitend bedoeld voor ons als begeleiders.
 
VRAGENLIJST:
 
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:
 
Man/Vrouw:
Geboortedatum:
Woonsituatie:
Werksituatie:
 
 
Op onderstaande vragen zien wij graag een BEKNOPT antwoord:

1a Wat is de reden dat u een sessie/behandeling wilt?
1b Wat zou een gewenst resultaat zijn?
1c Is er op dit moment sprake van lichamelijke en/of psychische klachten.
     Zo ja, graag een korte omschrijving:


2a Bent u de laatste tijd onder behandeling geweest van een arts/specialist/therapeut?
     Zo ja bij wie en waarvoor?:
2b Gebruikt u medicijnen?
     Zo ja welke, waartegen en hoe lang? Voorgeschreven door arts/specialist/therapeut?
2c Heeft u operaties/ziekenhuisopnames meegemaakt?
     Zo ja waarvoor/wanneer?:
2d Bent u (als vrouw) zwanger?:


3a Heeft u traumatische ervaringen meegemaakt? Hiermee bedoelen we gebeurtenissen met veel impact, heftige
     emoties, grote gevolgen, e.d.? Dit kunnen ook ingrijpende periodes in uw leven geweest zijn.
     Zo ja, graag een korte toelichting:
 
 
4 Heeft u zelf nog opmerkingen die van belang kunnen zijn?:


5 Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Bedankt! Zie bovenaan of u de vragenlijst wilt opsturen of meenemen.